Copagamentos e franquias no seguro de saúde: sabe o que está a pagar?

Copagamento. Franquia. Rede convencionada. Reembolso. Se já leu as condições de um seguro de saúde e sentiu que estava a ler outra língua, não é um caso isolado.

Estes termos aparecem em quase todas as apólices, e são também os que mais dúvidas geram no momento de perceber, exatamente, quanto é que vai pagar do próprio bolso.

Neste artigo, vai saber o que significa cada um destes termos em português claro e sem “segurês”.

Resumo rápido do artigo

• Copagamento é o valor que fica a cargo da pessoa segura quando recorre a um prestador da rede convencionada da seguradora, mesmo com o seguro activo.
• Dentro da rede convencionada, a pessoa segura paga apenas a parte da despesa que não está coberta pelo seguro; o resto é pago directamente pela seguradora ao prestador.
• Franquia, no contexto de um seguro de saúde, representa o valor das despesas de saúde que fica a cargo da pessoa segura antes de o seguro começar a comparticipar, de acordo com as condições previstas na apólice.
• No sistema de reembolso, a pessoa segura paga primeiro a totalidade da despesa e pede depois a comparticipação à seguradora, de acordo com o que estiver definido no contrato.
• Segundo o glossário oficial da ASF, a franquia é "a parte do valor dos danos que fica a cargo do tomador do seguro ou da pessoa segura, em caso de sinistro".
• Um prémio mensal mais baixo está, muitas vezes, associado a copagamentos ou franquias mais elevados, e vice-versa.
• Nem todos os seguros de saúde aplicam estes dois mecanismos da mesma forma, por isso vale a pena confirmar os valores exactos antes de contratar, não depois de precisar de usar o seguro.

Copagamento: o que paga quando usa a rede convencionada

Quando contrata um seguro de saúde com acesso a uma rede convencionada de prestadores, hospitais, clínicas, laboratórios de análises, o funcionamento costuma ser simples: escolhe um prestador dessa rede, faz a consulta, o exame ou o tratamento, e paga apenas uma parte do valor.

O restante é directamente liquidado entre a seguradora e o prestador, sem que a pessoa segura tenha de adiantar o valor total nem esperar por reembolso.

Esse valor que fica a seu cargo, mesmo dentro da rede convencionada, é o copagamento. Pode ser um valor fixo, por exemplo, quinze euros por consulta de especialidade, ou uma percentagem do custo do acto médico. O valor exacto varia consoante o seguro, a cobertura e, em muitos casos, a especialidade em causa.

Fora da rede: como funciona o reembolso

A situação pode ser diferente quando decide recorrer a um médico, uma clínica ou um hospital que não pertence à rede convencionada da sua seguradora.

Se o seu seguro incluir a modalidade de reembolso, paga a totalidade da despesa no momento do acto médico e, posteriormente, solicita à seguradora o reembolso da parte prevista nas condições da apólice. Para isso, é normalmente necessário submeter a factura.

O valor reembolsado depende das condições contratadas, nomeadamente da percentagem de comparticipação, dos limites aplicáveis e do capital disponível para cada cobertura.

E o que é a franquia?

A franquia é o valor das despesas de saúde que fica a cargo da pessoa segura antes de o seguro começar a comparticipar, de acordo com as condições previstas na apólice.

O glossário oficial da entidade que regula e supervisiona o setor segurador em Portugal, a Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF), define franquia como "a parte do valor dos danos que fica a cargo do tomador do seguro ou da pessoa segura, em caso de sinistro".

A franquia pode aplicar-se tanto dentro como fora da rede convencionada, dependendo das condições do seguro.

Num seguro de saúde, a franquia pode assumir diferentes formas: pode corresponder a um valor fixo, aplicado por anuidade ou por acto médico, a uma percentagem ou até a um determinado período de tempo, consoante as condições previstas na apólice.

Quando a franquia corresponde, por exemplo, a um valor anual associado a uma determinada cobertura, a pessoa segura suporta as despesas abrangidas por essa cobertura até atingir o valor definido na apólice. A partir daí, o seguro começa a comparticipar de acordo com as condições contratadas.

Mas copagamento e franquia são então a mesma coisa?

Não exactamente. Ambos representam uma parte da despesa que fica a seu cargo, mas funcionam de forma diferente: o copagamento é típico do uso da rede convencionada, e corresponde ao valor que paga por um determinado acto médico; já a franquia corresponde ao valor que fica a seu cargo antes de o seguro começar a comparticipar as despesas abrangidas pela cobertura.

Porque estes termos geram tanta confusão

Não é por acaso que copagamentos e franquias são apontados, por quem trabalha diariamente com clientes de seguros de saúde, como dois dos pontos que mais dúvidas geram, a par da estomatologia e da fisioterapia.

São conceitos que raramente são explicados de forma simples nas próprias condições contratuais, escritas em linguagem técnica e jurídica, precisamente o tipo de linguagem que mais afasta quem está a tentar perceber, de forma prática, quanto vai pagar num cenário real.

Esta confusão tem um custo concreto: há quem escolha um seguro de saúde apenas com base no prémio mensal, sem perceber que um prémio mais baixo está, com frequência, associado a copagamentos ou franquias mais elevados.

Prémio baixo, copagamento alto: o equilíbrio que poucos calculam antes de contratar o seguro de saúde

Ao comparar seguros de saúde, a tentação natural é olhar primeiro para o valor do prémio mensal. Mas dois seguros com prémios semelhantes podem ter estruturas de copagamento e franquia muito diferentes, e é essa estrutura, não o prémio isolado, que determina quanto vai efectivamente pagar quando precisar de usar o seguro.

Se está a comparar diferentes opções de seguro de saúde e quer perceber como equilibrar prémio, copagamentos e franquias de forma mais ampla, o guia completo sobre como comparar seguros de saúde em Portugal aprofunda esse processo passo a passo, incluindo simulação e custo-benefício.

Um exemplo simples para perceber o impacto real

Imagine duas propostas de seguro de saúde, ambas com prémios mensais parecidos. A primeira tem um copagamento fixo de dez euros por consulta de especialidade. A segunda tem um prémio ligeiramente mais baixo mas um copagamento de vinte e cinco euros na mesma consulta, e uma franquia anual de cem euros para despesas fora da rede convencionada.

Para quem vai poucas vezes ao médico por ano, a segunda opção pode representar uma poupança real. Para quem tem consultas regulares, acompanhamento de uma especialidade, ou uma família com filhos pequenos, a diferença acumulada ao longo do ano pode ultrapassar largamente a poupança inicial no prémio mensal.

Este é precisamente o cálculo que costuma ficar por fazer, e que só se torna evidente quando já se está a pagar as facturas.

Não existe uma resposta universal sobre qual estrutura é melhor. Existe, sim, a estrutura mais adequada ao seu padrão real de utilização de cuidados de saúde, e essa só se descobre olhando para além do valor do prémio mensal.

O que perguntar antes de assinar

Antes de comparar preços entre seguros de saúde, há perguntas concretas que ajudam a perceber a estrutura real de custos:

• Qual é o valor do copagamento nas especialidades que uso com mais frequência? Um copagamento baixo em consultas gerais pode não significar que o mesmo valor se aplica a outras especialidades.
• Existem franquias e, se sim, como são aplicadas? Pode ser um valor fixo, por anuidade ou por acto médico, uma percentagem ou um período de tempo. A forma de aplicação influencia os custos do seguro.
• Que rede de prestadores está incluída, e onde fica o prestador que já uso? Isso determina se vai pagar por copagamento ou entrar no sistema de reembolso. A rede de prestadores da AdvanceCare é a que está associada aos seguros de saúde da Real Vida Seguros.
• Estes valores estão sujeitos a actualização anual? Confirme se as condições do seguro preveem alterações nos valores de copagamento, franquia ou noutros encargos e em que circunstâncias podem ocorrer.

Perceber estes termos evita surpresas no momento em que menos precisa delas

Copagamentos e franquias não são pormenores técnicos que possa ignorar até precisar de usar o seguro. São, precisamente, os valores que determinam quanto vai pagar do seu bolso em cada consulta, exame ou tratamento. Perceber a diferença entre os dois e como se aplicam ao seu perfil de utilização, é o que separa uma escolha informada de uma surpresa desagradável.

Se está a comparar opções, a oferta de Seguros de Saúde da Real Vida Seguros permite perceber, com clareza, a estrutura de copagamentos e franquias de cada solução antes de decidir.

Se ainda tem dúvidas sobre franquias e copagamentos nos seguros de saúde, fale connosco. Os nossos especialistas podem esclarecer todas as suas dúvidas.

Ver Seguros de Saúde

Perguntas frequentes sobre seguro de saúde

Copagamento e franquia são termos que significam a mesma coisa?

Não. O copagamento corresponde ao valor que paga por um acto médico quando utiliza a rede convencionada. A franquia é a parte da despesa que fica a seu cargo antes de o seguro começar a comparticipar e pode aplicar-se dentro ou fora da rede, consoante as condições da apólice.

Um seguro de saúde sem franquia é sempre a melhor opção?

Não necessariamente. Mais importante do que considerar apenas a existência de franquia é comparar o prémio, os copagamentos, as coberturas, os limites e as restantes condições do seguro.

Posso escolher não ter copagamento no meu seguro de saúde?

Depende da estrutura do produto contratado. Os valores e as regras de copagamento variam consoante o produto e as coberturas escolhidas, pelo que deve consultar as condições da apólice.

O que acontece se recorrer a um prestador fora da rede sem saber?

Nesse caso, aplica-se normalmente o sistema de reembolso: paga a totalidade da despesa e pede depois a comparticipação à seguradora, de acordo com as condições da sua apólice.

Ver Seguros de Saúde

Fontes e revisão editorial

Âmbito

Este conteúdo explica, de forma geral, os conceitos de copagamento e franquia no seguro de saúde, incluindo o funcionamento dos sistemas de rede convencionada e de reembolso. Não substitui a consulta das condições gerais e particulares da apólice.

Autoria

Equipa de Conteúdos Saúde da Real Vida Seguros.

Revisão técnica

Equipa Saúde, Real Vida Seguros.

Metodologia

Compilação e síntese do glossário oficial da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF), de acordo com boas práticas editoriais públicas da Google para conteúdo útil e fiável.

Fontes principais

• Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões (ASF), Glossário do Portal do Consumidor: Glossário de termos de seguros.
• Artigo relacionado do blog Ajuda Real: Seguro de saúde em Portugal: guia completo, parte 2.
• Artigo relacionado do blog Ajuda Real: Seguro de Saúde com rede de prestadores da Advancecare.

Datas

Publicado em 07/09/2026. Actualizações futuras ficam registadas nesta página.

Notas de conformidade

• Os valores de copagamento e franquia variam consoante o produto e a cobertura; confirme sempre os valores exactos nas condições gerais e particulares da sua apólice.
• Este conteúdo não substitui uma simulação personalizada junto de um mediador.
• Qualquer contratação depende de avaliação de risco pela Real Vida Seguros.

Contactos

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